Ficha de Inscrição

AGEBR – Associação Guias e Escoteiros Católicos do Brasil

Ficha de Saúde - Membros Adultos

(Piloto, Guia Piloto, Chefe Escoteiro, Chefe Guia, Conselheiro Religioso)

Identificação do Associado Beneficiário Nome completo: Telefone de Contato: Data de Nascimento: Cartão SUS: Plano de Saúde:

Não Sim

Qual plano?

1. Doenças já ocorridas ou em tratamento

Não ocorrida e não está em tratamento Sim

2. Uso de Medicamento

Não há uso de medicamento contínuo Sim, há uso de medicamento contínuo

Permitir administração por profissionais da saúde:

Sim Não

Informações sobre os medicamentos:

3. Emergência Médica

Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis Aceita encaminhamento e decisões médicas

Contato em emergência: Telefone:

4. Alergias

Não tenho conhecimento sobre algum sintoma de alergia Sim, tenho conhecimento

Picada de inseto: Medicamentos: Plantas: Alimentos: Outros:

5. Outras informações

, 26 de maio de 2026

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Assinatura

Associação Guias e Escoteiros Católicos do Brasil – AGEBR
Movimento Escoteiro Católico Brasileiro
Afiliada à UIGSE-FSE, reconhecida pelo PONTIFICIUM CONSILIUM PRO LAICIS como Associação Internacional de Fiéis de Direito Pontifício.
Decreto 1465/08/AIC-15a de 26/08/2008